Lazer mi, Köpük mü, Yapıştırıcı mı? Varis Yöntemi Nasıl Seçilir

Kısa yanıt: Herkes için tek bir “en iyi” varis yöntemi yoktur; yöntem, Doppler’de hangi damarın kaçak yaptığına, damarın çapına, seyrine ve kişisel risklerinize göre seçilir. ESVS 2022 kılavuzu büyük safen ven kaçağında ilk tercih olarak lazer veya radyofrekansla termal ablasyonu önerir; yapıştırıcı, mekanokimyasal ablasyon, köpük ve açık ameliyat belirli durumlarda alternatiftir.

“En iyi yöntem hangisi?” neden yanlış soru?

“Bir doktor lazer dedi, diğeri köpük, bir başkası yapıştırıcı önerdi. Hangisi doğru?” Bu kafa karışıklığı çok yaygın. Üstelik her yerde farklı bir yöntemin öne çıkarıldığını görmek kararı daha da zorlaştırıyor.

Dürüst yanıt şu: Herkes için geçerli tek bir yöntem yoktur. Yöntem, varisin kaynağı olan damara göre seçilir. Aynı bacakta bile ana damar için bir yöntem, yan dallar için başka bir yöntem gerekebilir. Doğru soru “Hangi yöntem daha üstün?” değil, “Benim damarıma hangisi uygun ve neden?” olmalıdır.

Bu yazıda Avrupa Damar Cerrahisi Derneği (ESVS) ve İngiltere’deki NICE kılavuzlarını temel alarak yöntemleri tarafsız biçimde karşılaştırıyoruz. Kliniğimizde renkli Doppler değerlendirmesi, endovenöz lazer (EVLA), skleroterapi ve köpük skleroterapi uygulanır. Radyofrekans, yapıştırıcı, mekanokimyasal ablasyon, miniflebektomi ya da açık ameliyat gibi seçeneklerin size uygun olup olmadığı ve uygulanacağı merkez muayenede birlikte planlanır.

Sık duyulan yanlışlar

• “En yeni yöntem en iyisidir.” Yeni yöntemlerin uzun dönem verisi genellikle daha azdır; seçim yeniliğe değil anatomiye göre yapılır.
• “Kapalı yöntemlerde hiç acı ve risk yoktur.” Kesi olmaması risksiz olduğu anlamına gelmez; morarma, gerginlik ve seyrek de olsa pıhtı görülebilir.
• “Lazer her varise yapılır.” Damar içinden uygulanan lazer, kaçak yapan ana damarlar içindir. Ağsı damarlarda ilk seçenek skleroterapidir; kılcal damarlarda skleroterapi ya da cilt üzerinden uygulanan lazer düşünülür.

Kılavuzlar ne diyor? Önerilerin sırası ve kanıt düzeyi

ESVS önerilerini iki ölçütle derecelendirir. Sınıf, önerinin gücünü gösterir: Sınıf I “önerilir”, IIa “düşünülmelidir”, IIb “düşünülebilir”, III “önerilmez”. Kanıt düzeyi dayanağı gösterir: A, birden fazla randomize çalışma veya meta-analiz; B, tek randomize çalışma ya da büyük randomize olmayan çalışmalar; C, uzman uzlaşısı veya küçük çalışmalar.

NICE’ın sıralaması ve diğer damarlar

NICE CG168’in sırası da benzerdir: önce endotermal ablasyon; uygun değilse ultrason eşliğinde köpük; o da uygun değilse ameliyat. NICE’ın 2020 tarihli ayrı değerlendirmesi (IPG670, bugünkü adıyla HTG540), yapıştırıcı yönteminin güvenlik ve etkinlik kanıtını standart denetim koşullarıyla kullanım için yeterli bulur.

Küçük safen ven (baldırın arkasındaki ana yüzeyel damar) için de ESVS termal ablasyonu ameliyata ve köpüğe tercih eder (I, A); ısısız yöntemler düşünülebilir (IIb, B). Ağsı damarlarda ilk seçenek skleroterapidir (I, A); kılcal damarlarda skleroterapi ve cilt üzerinden lazer düşünülmelidir.

Doppler bulgusundan yönteme: karar nasıl verilir?

Karar, renkli Doppler ultrason haritasıyla başlar. Bu inceleme, kaçağın hangi damardan başladığını ve nereye uzandığını gösterir. ESVS, yalnız kılcal damarı olan kişilerde bile tedaviden önce Doppler yapılmasını önerir (I, C); çünkü görünen damarın arkasında büyük bir kaçak olabilir. Karar dört adımda netleşir:

1. Hangi damar? Büyük safen, küçük safen, ön aksesuar safen ven, yan dallar ya da delici damarlar. Ana damarda kaçak yoksa ablasyon gündeme gelmez.
2. Çap ve derinlik: Çok ince ana damarlarda köpük öne çıkabilir. ESVS, 12 mm’den geniş büyük safen vende de termal ablasyonun düşünülmesini önerir (IIa, C). Cilde çok yakın damarlarda ısının ve yapıştırıcının cilde etkisi ayrıca tartılır.
3. Seyir: Çok kıvrımlı, kateterin ilerleyemeyeceği damarlarda ve önceki tedaviden sonra kalan ya da tekrarlayan varislerde köpük ve mini flebektomi daha uygun olabilir.
4. Size özgü etkenler: Pıhtı öyküsü, kan sulandırıcı kullanımı, gebelik planı, alerjiler (ör. akrilat alerjisi), migren ya da kalpte delik öyküsü (köpük için önemlidir), işe dönüş beklentiniz ve tercihleriniz.

Sonuç çoğu zaman bir plandır

Bu dört adımın sonunda genellikle tek bir yöntem değil, bir plan ortaya çıkar: Örneğin ana damara lazer, yan dallara aynı seansta ya da sonra köpük veya mini flebektomi. ESVS, ana damar tedavisi sırasında yan dalların da tedavisinin ortak kararla düşünülmesini önerir (IIa, B).

Lazer ve radyofrekans: ısıyla kapatma

Endovenöz lazer (EVLA) ve radyofrekans ablasyon (RFA), ultrason eşliğinde damarın içine yerleştirilen ince bir lif ya da kateterle damar duvarını ısıtarak kapatır. Her ikisinde de damarın çevresine ultrason eşliğinde lokal anestezik (uyuşturan ilaç) içeren seyreltik bir sıvı verilir; buna tümesan anestezi denir ve ESVS tarafından önerilir (I, C). Bu sıvı hem ağrıyı azaltır hem çevre dokuyu ısıdan korur.

İki yöntem arasında belirgin bir üstünlük gösterilmemiştir. ESVS’nin aktardığı bir karşılaştırmada kapanma oranı radyofrekansta %96, 1470 nm lazerde %97 bulundu ve işe dönüş süresi iki grupta da ortanca 1 gündü. Kılavuz bu yüzden cihaz seçimini hekime bırakır. 5 yıllık bir meta-analizde lazerle tedavi edilen damarların %88’i kapalı kalmaya devam etti.

Sınırlılıklar: Damar boyunca geçici gerginlik, morarma ve hassasiyet olabilir. Seyrek olarak sinir uyuşması, cilt yanığı ya da derin toplardamara uzanan pıhtı görülebilir. Ayrıntılar için lazerle varis tedavisi, radyofrekansla varis tedavisi ve endovenöz lazer teknolojisi sayfalarına bakabilirsiniz.

Köpük tedavisi kimlere uygun?

Köpük skleroterapide damarı tahriş ederek kapatan bir ilaç havayla karıştırılıp köpük haline getirilir ve ultrason eşliğinde iğneyle damara verilir. ESVS’ye göre köpük, sıvı forma göre en az iki kat etkilidir ve daha az ilaç gerektirir. Kesi, kateter ve tümesan anestezi gerekmez.

Güçlü olduğu alanlar: kıvrımlı yan dallar, önceki tedaviden sonra kalan ya da tekrarlayan varisler, ince ana damarlar ve kateterin ilerleyemediği damarlar. Sınırlılığı ise ana safen vende uzun dönem kapanma oranının daha düşük olmasıdır: 5 yıllık meta-analizde köpükle tedavi edilen ana damarların %34’ü kapalı kaldı. CLASS çalışmasında da 5 yıl sonra hastalığa özgü yaşam kalitesi lazer ve ameliyat gruplarında köpüğe göre daha iyiydi. Bu yüzden köpükte ek seans olasılığı baştan konuşulmalıdır.

Ağsı damarlarda skleroterapi ilk seçenektir (I, A); kılcal damarlarda ise skleroterapi ve cilt üzerinden uygulanan lazer düşünülmelidir (IIa). Ayrıntılar için köpük tedavisi ve skleroterapi sayfalarımıza bakabilirsiniz.

Yapıştırıcı ve mekanokimyasal yöntem: avantajları ve sınırları

Yapıştırıcı (siyanoakrilat) yöntemi

Bu yöntemde damar içine ilerletilen bir kateterle tıbbi yapıştırıcı verilir ve damar duvarları birbirine yapıştırılarak kapatılır. Piyasada VenaSeal gibi ticari adlarla bilinen birkaç sistem vardır; aralarındaki fark yapıştırıcının formülü ve uygulama tekniğidir. Isı kullanılmadığı için tümesan anestezi gerekmez. ESVS’ye göre işlem sırasında ağrı daha azdır, işlem ve toparlanma süresi termal yöntemlere göre daha kısadır.

Kanıt: VeClose çalışmasında 36. ayda kapanma yapıştırıcıda %94,4, radyofrekansta %91,9 bulundu. 5 yıllık uzatma çalışmasında yeniden açılmadan kurtulma tahmini yapıştırıcıda %91,4, radyofrekansta %85,2 oldu; ancak 5. yıl kontrolüne gelen hasta sayısı azdı (89 kişi).

Sınırları: En sık yan etki, damarın üzerindeki ciltte kızarıklık ve hassasiyetle giden flebit benzeri tepkidir (çalışmalarda %0,5–20). ESVS, yapıştırıcıya aşırı duyarlılık tepkisinin %6–7 dolayında olabileceğini ve bilinen akrilat alerjisinin bu yöntem için engel sayılması gerektiğini belirtir. Nadiren geç dönemde granülom (yabancı cisme karşı oluşan düğüm) tepkisi bildirilmiştir. Uzun dönem veri termal yöntemlere göre daha sınırlıdır.

Mekanokimyasal ablasyon (MOCA)

MOCA, dönen ince bir telle damarın iç yüzeyini tahriş ederken aynı anda sıvı skleroterapi ilacı verir. Isı ve tümesan anestezi gerekmez. ESVS’nin aktardığı bir randomize çalışmada 3. yılda kapanma MOCA’da %80 bulunurken lazer ve radyofrekansla tedavi edilen damarların tamamı kapalıydı; damar çapı büyüdükçe yeniden açılma olasılığı arttı. Bu nedenle kılavuzdaki önerisi daha zayıftır (IIb).

Açık ameliyat bugün hangi durumda gerekir?

Yüksek bağlama ve damar çıkarma (stripping) yıllarca standart tedaviydi ve hâlâ geçerli bir seçenektir. ESVS, termal ablasyon olanağı yoksa açık ameliyatın düşünülmesini önerir (IIa, A). Günümüzde genel anestezi şart değildir; ultrason eşliğinde lokal veya tümesan anestezi ile de yapılabilir.

5 yıllık meta-analizde açık ameliyatta damarın çıkarılmış ya da kapalı kalma oranı %83’tü ve kasıkta yeniden reflü lazere göre daha azdı (%12’ye karşı %22). Buna karşılık ESVS’ye göre kanama ve hematom, yara enfeksiyonu ve uyuşma açık ameliyattan sonra lazere göre daha sık görüldü. Açık ameliyattan sonra hemen kompresyon önerilir (I, A). Kapalı yöntemlerin genel çerçevesi için kapalı varis tedavisi sayfamıza bakabilirsiniz.

Karşılaştırma tablosu: anestezi, kompresyon, iyileşme ve kanıt

Kompresyon konusunda ESVS, termal ablasyon veya köpükten sonra kompresyonun düşünülmesini (IIa, A) ve süresinin kişiye göre belirlenmesini önerir. NICE ise işlem sonrası bandaj veya çorap kullanılacaksa 7 günü aşmamasını önerir. İşlem gününü merak ediyorsanız varis ameliyatı acıtır mı rehberine bakabilirsiniz.

Muayenede hekiminize sormanız gereken 8 soru

Yöntemi tek başınıza seçmek zorunda değilsiniz; ama doğru soruları sormak kararı netleştirir. Bu listeyi muayeneye götürebilirsiniz:

1. Doppler’de hangi damarda kaçak var, kaç milimetre ve nereden nereye uzanıyor?
2. Bu yöntemi neden önerdiniz; damarım diğer yöntemlere neden daha az uygun?
3. Yan dallar aynı seansta mı, sonra mı tedavi edilecek; ek seans olasılığı nedir?
4. Hangi anestezi kullanılacak, işlem ne kadar sürecek?
5. Kompresyon çorabı gerekecek mi, kaç gün?
6. Ne zaman işe, araç kullanmaya ve spora dönebilirim?
7. Benim için pıhtı riski nedir; kan sulandırıcı gerekecek mi?
8. Kontrol Doppler’i ne zaman yapılacak; tekrar olursa seçenekler neler?

Sonraki adım

Uzun dönemde neler beklenebileceğini varis tekrarlar mı rehberinde anlattık. Belirtilerinizi önce varis öz değerlendirmesi ile gözden geçirebilir, ardından Doppler’li bir muayene planlayabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Kaynaklar

1. De Maeseneer MG ve ark. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022
2. NICE CG168 – Varicose veins: diagnosis and management
3. NICE IPG670 / HTG540 – Cyanoacrylate glue occlusion for varicose veins
4. Morrison N ve ark. Five-year extension study of the VeClose randomized trial: cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020
5. Brittenden J ve ark. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Treatments for Varicose Veins (CLASS). N Engl J Med 2019
6. Hamann SAS ve ark. Five Year Results of Great Saphenous Vein Treatment: A Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017

Kaynaklar genel bilgilendirme çerçevesini destekler. Kaynak ve kanıt standardımız · Editöryal politika

Yazar ve tıbbi içerik sorumlusu

Op. Dr. Ahmet Okyay · Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı, Edirne. Trakya Üniversitesi’nde uzmanlık eğitimi; varis, lenfödem, lipödem, periferik damar hastalıkları ve kalp cerrahisi alanlarında klinik deneyim.

Tıbbi içerik Op. Dr. Ahmet Okyay tarafından 10 Ekim 2026 tarihinde gözden geçirildi.

Ana rehber: Varis →